Wniosek o przyznanie stypendium dla osób niepełnosprawnych

Imię i nazwisko:

Nr albumu:

Kierunek: Pedagogika — specjalność

Rok / semestr:

Adres zamieszkania:

Telefon:

E-mail:

Stopień niepełnosprawności

lekki

umiarkowany

znaczny

Nr orzeczenia:

Data wydania:

Orzeczenie ważne do:

Załączniki

kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (oryginał do wglądu)

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych. Zapoznałem/am się z Regulaminem świadczeń dla studentów WSHE w Brzegu.