Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego

na rok akademicki 20…… / 20……

Imię i nazwisko

Nr albumu

Kierunek: Pedagogika — specjalność

Rok / semestr

Adres zamieszkania

Telefon

E-mail

Oświadczenie o członkach rodziny i dochodach (netto, miesięcznie)

Lp.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Miejsce pracy / nauki	Dochód miesięczny
1
2
3
4
5

Średni miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie

Załączniki

zaświadczenia o dochodach członków rodziny (US / zakład pracy)

oświadczenia — załącznik nr 1 i/lub nr 2

inne: ……………………………………………

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych. Zapoznałem/am się z Regulaminem świadczeń dla studentów WSHE w Brzegu.

data i czytelny podpis studenta