Wniosek o przyznanie zapomogi

Imię i nazwisko

Nr albumu

Kierunek: Pedagogika — specjalność

Rok / semestr

Adres zamieszkania

Telefon

E-mail

Uzasadnienie wniosku (opis zdarzenia, które spowodowało przejściowo trudną sytuację życiową, wraz z datą)

Wnioskowana kwota zapomogi

Załączniki dokumentujące zdarzenie

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych. Zapoznałem/am się z Regulaminem świadczeń dla studentów WSHE w Brzegu.

data i czytelny podpis studenta