Załącznik nr 1 do wniosku o stypendium socjalne

Oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym

Imię i nazwisko członka rodziny

Stopień pokrewieństwa

Oświadczam, że w roku kalendarzowym 20…… uzyskałem/am dochód niepodlegający opodatkowaniu w wysokości …………………… zł z następujących źródeł:

alimenty na rzecz dzieci

świadczenia z pomocy społecznej

dochody z gospodarstwa rolnego

stypendia niepodlegające opodatkowaniu

inne: ……………………………………………

Uzasadnienie / wyliczenie

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych. Zapoznałem/am się z Regulaminem świadczeń dla studentów WSHE w Brzegu.

data i czytelny podpis składającego oświadczenie