Załącznik nr 2 do wniosku o stypendium socjalne

Oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym

Imię i nazwisko członka rodziny

Stopień pokrewieństwa

Oświadczam, że w roku kalendarzowym 20…… prowadziłem/am działalność opodatkowaną w formie:

ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych

karty podatkowej

Osiągnięty dochód (roczny)

Należny podatek

Składki na ubezpieczenie społeczne

Składki na ubezpieczenie zdrowotne

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych. Zapoznałem/am się z Regulaminem świadczeń dla studentów WSHE w Brzegu.

data i czytelny podpis składającego oświadczenie